Показания к интраоперационной холедохотомии и инструментальной ревизии внепеченочных желчных протоков

Абсолютные показания:

• обструктивная (механическая) желтуха и холангит в момент операции;

• пальпируемый камень ОЖП;

• обнаружение камней при ИОХГ или ИОУЗИ;

• расширенный до 20 мм и более ОЖП. Относительные показания:

• недавно перенесенная обструктивная желтуха;

• холедохиально - кишечный свищ;

• мелкие камни в ЖП, широкий пузырный проток;

• единичный фасеточный камень в ЖП;

• сопутствующий панкреатит.

Относительные показания могут быть исчерпаны при адекватном интраоперационном обследовании внепеченочных желчных путей.

Интраоперационная фиброхоледохоскопия может быть выполнена и через культю пузырного протока при достаточном ее диаметре или после дилатации культи. Методика реализуема при любом техническом варианте холецистэктомий.

Памятные листы хирургического лечения желчнокаменной болезни

Накопленный авторами опыт оперативного лечения ЖКБ с применением различных хирургических технологий позволил выработать конкретные практические рекомендации, которые кратко сформулированы в нижеприведенных «памятных листах».

Обстоятельства переменчивы, принципы - никогда.

О. Бальзак

• Обязательный учет топографо-анатомических особенностей строения гепатобилиарной системы.

• Обеспечение свободного пассажа желчи, устранение желчной гипертензии.

• Сохранение (восстановление) естественной автономности гепатобилиарной системы.

Эти три базовых принципа должны быть руководством для хирурга. В их основе - главный закон хирургии гепатобилиарной системы, который может быть сформулирован как «...настойчивое стремление хирурга к восстановлению естественной конструкции гепатобилиарной системы» (Э.И. Гальперин, Ю.М. Дедерер). Нередко обеспечение свободного оттока желчи резко меняет строение желчевыделительной системы, лишая ее автономности. Операции, приводящие к таким последствиям, должны всегда быть вынужденными.

Повреждения БСДК

Четверг, 13 сентября 2012 г.
Рубрика: Здоровье
Просмотров: 369
Подписаться на комментарии по RSS

Перитонит, абсцесс, инфильтрат,

несформированный желчный свищ, механическая желтуха, холангит. Поздние

осложнения

Сформированные наружные желчные свищи,

рубцовые стриктуры, хронический рецидивирующий холангит, рецидивирующая или

перманентная механическая желтуха, хроническая печеночная недостаточность.Читать далее...

Лечение желчных свищей

Четверг, 13 сентября 2012 г.
Рубрика: Здоровье
Просмотров: 414
Подписаться на комментарии по RSS

Вопрос о стентировании стриктур желчных

протоков находится в стадии научной разработки, но по результатам XV

Международной конференции хирургов- гепатологов РФ и стран СНГ метод признан

перспективным. Большинство специалистов прибегает к стентированию при высоком

риске или непереносимости хирургического лечения.Читать далее...

Лечение Рубцовых стриктур

Четверг, 13 сентября 2012 г.
Рубрика: Здоровье
Просмотров: 392
Подписаться на комментарии по RSS

Подобные вмешательства должны

производиться в специализированных центрах, располагающих соответствующим

диагностическим оборудованием, а главное, опытом лечения таких больных.

Операцией выбора является иссечение стриктуры с формированием широкого

билиодигестивного анастомоза с выключенной  петлей тощей кишки.Читать далее...

Острый холецистит, холедохолитиаз

Четверг, 13 сентября 2012 г.
Рубрика: Здоровье
Просмотров: 408
Подписаться на комментарии по RSS

 В

результате была разработана активно-выжидательная тактика лечения больных

острым холециститом, суть, которой сводится к следующему:

• экстренная, особенно «ночная»,

операция показана только при остром холецистите, осложненном явлениями

диффузного перитонита;Читать далее...

Интраоперационное обследование внепеченочных желчных путей

Понедельник, 10 сентября 2012 г.
Рубрика: Здоровье
Просмотров: 394
Подписаться на комментарии по RSS

Интраоперационное обследование

внепеченочных желчных протоков включает:

• осмотр и измерение наружного диаметра

супрадуоденального отдела ОЖП;

• трансиллюминацию супрадуоденального

отдела ОЖП;

• пальпацию ОЖП с предварительной

мобилизацией двенадцатиперстной кишки;

На основании перечисленных методов,

некоторые из них выполняют по специальным показаниям, принимают решение о

показаниях к холедохотомии и инструментальной ревизии внепеченочных желчных

путей. Единого мнения о показаниях к ИОХГ до настоящего времени не выработано.

Существует ряд мнений: от утверждения о ее показанное при всех холецистэктомиях

до ограничения ситуациями типичной анатомии при ЛХЭ.

ИОХГ через пузырный проток, выполняемая

до холецистэктомий, может быть реализована при любом варианте операции: ЛХЭ,

ОЛХЭ из мини-доступа или ТХЭ. Показания к ней зависят от уровня дооперационного

обследования внепеченочных желчных путей и конкретной интраоперационной

ситуации. Положительные стороны ИОХГ:

• позволяет выявить клинически не

проявляющиеся камни желчных протоков, особенно при атипичном холедохолитиазе;

• помогает решить вопрос о

целесообразности холедохотомии при относительных к ней показаниях: желтухе в

анамнезе, множественных мелких камнях в ЖП и широком пузырном протоке,

панкреатите;

• позволяет установить количество и

положение камней в желчных протоках при абсолютных показаниях к холедохотомии,

что является профилактикой неполного удаления конкрементов (резидуального

холедохолитиаза);

• верифицирует анатомическое строение

внепеченочных желчных путей до начала манипуляций на них.

Техника проведения ИОХГ требует

качественного рентгенологического оборудования, взаимного контакта хирурга и

рентгенолога. При этом рентгенхолангиоскопия дает более объективную информацию

о состоянии терминального отдела ОЖП.

ОЛХЭ из мини-доступа

Понедельник, 10 сентября 2012 г.
Рубрика: Здоровье
Просмотров: 390
Подписаться на комментарии по RSS

Опыт последних лет показывает, что

операции малых доступов успешно реализуются при остром холецистите на

достаточном уровне безопасности, но возрастает число длительных оперативных

вмешательств и переходов на срединную лапаротомию. Это связано с техническими

трудностями операции на воспалительно-измененных тканях, деструктивными

изменениями стенки ЖП, затрудняющими адекватную тракцию, изменениями

анатомических взаимоотношений в связи с воспалительным процессом, повышенной

кровоточивостью тканей, трудностями извлечения инфильтрированного увеличенного

ЖП из брюшной полости и т.д. Именно эти значительные технические трудности

послужили основой к применению методик «неполного» удаления ЖП при ЛХЭ -

резекция пузыря с оставлением его шейки, холецистэктомия по Прибраму и т.д.

Частота конверсии при остром холецистите достоверно зависит от сроков

выполнения операции и степени деструктивных изменений стенки ЖП.

ОЛХЭ из мини-доступа при остром

холецистите имеет ряд преимуществ:

• прямой визуальный контроль и близкие к

традиционным приемы оперирования позволяют безопасно манипулировать в условиях

выраженного инфильтрата;

• отграничение операционного поля от

свободной брюшной полости позволяет полностью опорожнить ЖП и не бояться его

перфорации о время операции. Полное опорожнение пузыря и удаление крупных

конкрементов из его шейки значительно облегчает доступ к треугольнику Кало;

• отсутствует риск соскальзывания клипсы

с отечных тканей;

• не возникает трудностей при извлечении

большого инфильтрированного ЖП из брюшной полости;

• возможно выделение ЖП от дна.

Накопление опыта позволяет нам сегодня

сказать, что ЛХЭ при остром холецистите лучше выполнять в первые 24-72 ч от

начала заболевания, а ОЛХЭ может быть выполнена в любые сроки формирования

инфильтрата. При наличии дежурной бригады достаточной квалификации операция

может быть выполнена сразу после установления гнойно-деструктивного характера

изменений в стенке ЖП (флегмона, гангрена). Консервативное лечение острого

деструктивного холецистита бессмысленно.