Перитонит, абсцесс, инфильтрат,

несформированный желчный свищ, механическая желтуха, холангит. Поздние

осложнения

Сформированные наружные желчные свищи,

рубцовые стриктуры, хронический рецидивирующий холангит, рецидивирующая или

перманентная механическая желтуха, хроническая печеночная недостаточность.Читать далее...

Вопрос о стентировании стриктур желчных

протоков находится в стадии научной разработки, но по результатам XV

Международной конференции хирургов- гепатологов РФ и стран СНГ метод признан

перспективным. Большинство специалистов прибегает к стентированию при высоком

риске или непереносимости хирургического лечения.Читать далее...

Подобные вмешательства должны

производиться в специализированных центрах, располагающих соответствующим

диагностическим оборудованием, а главное, опытом лечения таких больных.

Операцией выбора является иссечение стриктуры с формированием широкого

билиодигестивного анастомоза с выключенной  петлей тощей кишки.Читать далее...

 В

результате была разработана активно-выжидательная тактика лечения больных

острым холециститом, суть, которой сводится к следующему:

• экстренная, особенно «ночная»,

операция показана только при остром холецистите, осложненном явлениями

диффузного перитонита;Читать далее...

Интраоперационное обследование

внепеченочных желчных протоков включает:

• осмотр и измерение наружного диаметра

супрадуоденального отдела ОЖП;

• трансиллюминацию супрадуоденального

отдела ОЖП;

• пальпацию ОЖП с предварительной

мобилизацией двенадцатиперстной кишки;

На основании перечисленных методов,

некоторые из них выполняют по специальным показаниям, принимают решение о

показаниях к холедохотомии и инструментальной ревизии внепеченочных желчных

путей. Единого мнения о показаниях к ИОХГ до настоящего времени не выработано.

Существует ряд мнений: от утверждения о ее показанное при всех холецистэктомиях

до ограничения ситуациями типичной анатомии при ЛХЭ.

ИОХГ через пузырный проток, выполняемая

до холецистэктомий, может быть реализована при любом варианте операции: ЛХЭ,

ОЛХЭ из мини-доступа или ТХЭ. Показания к ней зависят от уровня дооперационного

обследования внепеченочных желчных путей и конкретной интраоперационной

ситуации. Положительные стороны ИОХГ:

• позволяет выявить клинически не

проявляющиеся камни желчных протоков, особенно при атипичном холедохолитиазе;

• помогает решить вопрос о

целесообразности холедохотомии при относительных к ней показаниях: желтухе в

анамнезе, множественных мелких камнях в ЖП и широком пузырном протоке,

панкреатите;

• позволяет установить количество и

положение камней в желчных протоках при абсолютных показаниях к холедохотомии,

что является профилактикой неполного удаления конкрементов (резидуального

холедохолитиаза);

• верифицирует анатомическое строение

внепеченочных желчных путей до начала манипуляций на них.

Техника проведения ИОХГ требует

качественного рентгенологического оборудования, взаимного контакта хирурга и

рентгенолога. При этом рентгенхолангиоскопия дает более объективную информацию

о состоянии терминального отдела ОЖП.

Опыт последних лет показывает, что

операции малых доступов успешно реализуются при остром холецистите на

достаточном уровне безопасности, но возрастает число длительных оперативных

вмешательств и переходов на срединную лапаротомию. Это связано с техническими

трудностями операции на воспалительно-измененных тканях, деструктивными

изменениями стенки ЖП, затрудняющими адекватную тракцию, изменениями

анатомических взаимоотношений в связи с воспалительным процессом, повышенной

кровоточивостью тканей, трудностями извлечения инфильтрированного увеличенного

ЖП из брюшной полости и т.д. Именно эти значительные технические трудности

послужили основой к применению методик «неполного» удаления ЖП при ЛХЭ -

резекция пузыря с оставлением его шейки, холецистэктомия по Прибраму и т.д.

Частота конверсии при остром холецистите достоверно зависит от сроков

выполнения операции и степени деструктивных изменений стенки ЖП.

ОЛХЭ из мини-доступа при остром

холецистите имеет ряд преимуществ:

• прямой визуальный контроль и близкие к

традиционным приемы оперирования позволяют безопасно манипулировать в условиях

выраженного инфильтрата;

• отграничение операционного поля от

свободной брюшной полости позволяет полностью опорожнить ЖП и не бояться его

перфорации о время операции. Полное опорожнение пузыря и удаление крупных

конкрементов из его шейки значительно облегчает доступ к треугольнику Кало;

• отсутствует риск соскальзывания клипсы

с отечных тканей;

• не возникает трудностей при извлечении

большого инфильтрированного ЖП из брюшной полости;

• возможно выделение ЖП от дна.

Накопление опыта позволяет нам сегодня

сказать, что ЛХЭ при остром холецистите лучше выполнять в первые 24-72 ч от

начала заболевания, а ОЛХЭ может быть выполнена в любые сроки формирования

инфильтрата. При наличии дежурной бригады достаточной квалификации операция

может быть выполнена сразу после установления гнойно-деструктивного характера

изменений в стенке ЖП (флегмона, гангрена). Консервативное лечение острого

деструктивного холецистита бессмысленно.

Однако даже в этих случаях более

активная хирургическая тактика рекомендуется у следующих категорий пациентов:

• больных с серповидно-клеточной анемией

и случайно выявленными камнями в ЖП в связи с возможными затруднениями при

дифференциальной диагностике билиарной колики, приступа острого холецистита и

абдоминального синдрома (болевого криза при серповидно-клеточной анемии);

• при кальцификации стенок ЖП, наличии

аденом либо при аденомиоматозе ЖП из-за высокого риска развития рака ЖП;

• пациентов со случайно выявленным

холецистолитиазом, отправляющихся в дальние командировки или путешествия в

отдаленные регионы.

Мы являемся сторонниками активной

хирургической тактики по следующим соображениям:

• риск развития осложненного течения ЖКБ

возрастает примерно на 5% в год. Таким образом, существует реальная опасность

развития осложненных форм ЖКБ по мере старения пациента;

• существенно увеличивается риск даже

планового хирургического вмешательства улиц пожилого и старческого возраста при

наличии тяжелых сопутствующих и конкурирующих заболеваний;

• увеличивается риск развития рака ЖП на

фоне длительно существующего холецистолитиаза.

От плановой операции целесообразно

воздержаться у пациентов с тяжелой формой сахарного диабета, при хронических

гематологических заболеваниях и хронических заболеваниях легких, сердца,

печени, почек в стадии декомпенсации. С особой осторожностью следует относиться

к удалению ЖП у камне носителей, страдающих диареей.

Операция выбора - ЛХЭ или ОЛХЭ из

мини-доступа. ЛХЭ предпочтительнее при «глубокой» брюшной полости, у тучных

пациентов, при наличии показаний к сочетанным абдоминальным вмешательствам,

выполняемым лапароскопически.